СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных лица, 
представляемого к награждению Почетной грамотой 
Законодательной Думы Томской области
	
Я,	,	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях рассмотрения моей кандидатуры к награждению Почетной грамотой Законодательной Думы Томской области, действуя свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие /кому/

,	
(инициатор ходатайства)
и Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: 634050, г. Томск, пл. Ленина, д. 6 на обработку, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств,  а именно - сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение моих персональных данных: фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии), даты и места рождения, образования (наименования образовательной организации и года ее окончания), должности и места работы, общего стажа работы и стажа работы в Томской области, сведений о награждении государственными и отраслевыми наградами, иной информации из характеристики, контактной информации.
Выражаю свое согласие на проведение фото- и видеосъемки в момент проведения торжественного награждения (поощрения).  
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», и документами, определяющими политику в отношении обработки персональных данных в Законодательной Думе Томской области, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Томской области сроков хранения персональных данных. 
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

____________________      ______________________     ___________________________.
              (Дата)                                                           (Подпись)                                                            (Расшифровка)