Title: № _____________________
Author: Воскресенская Лариса Юрьевна
Last saved by: TSU
Company: SDTR

Форма
утверждена распоряжением Председателя
Законодательной Думы Томской области
от 23.10.2018 № 36-п

В Комиссию Законодательной Думы Томской области 
по контролю за достоверностью сведений 
о доходах, об имуществе и обязательствах 
имущественного характера, представляемых 
депутатами Законодательной Думы Томской области 
от депутата Законодательной Думы Томской области                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                          (Ф.И.О.)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при осуществлении депутатских полномочий, которая приводит или может привести
к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при осуществлении депутатских полномочий,  которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

1. Обстоятельства, являющиеся основаниями возникновения личной заинтересованности:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Описание полномочий, на надлежащее, объективное и беспристрастное осуществление которых влияет или может повлиять личная заинтересованность: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов (отвод, самоотвод, передача ценных бумаг (доли участия, паи в уставных (складочных) капиталах организаций) в доверительное управление и т.д.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. Перечень представляемых к уведомлению материалов, подтверждающих возникновение личной заинтересованности (при наличии):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии Законодательной Думы Томской области по контролю за достоверностью сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, представляемых депутатами Законодательной Думы Томской области, при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

Дата__________________                               Подпись _____________________